Deklaracja przystąpienia do egzaminu zawodowego 2021

Uwaga: deklaracja dotyczy egzaminu w jednej kwalifikacji, osoba przystępująca do egzaminu w więcej niż jednej kwalifikacji wypełnia deklarację dla każdej kwalifikacji osobno

jestem 0  uczniem 0 słuchaczem 0 absolwentem

 

miejscowość, data	d	d	m	m	r	r	r	r

Dane osobowe ucznia/słuchacza/absolwenta (wypełnić drukowanymi literami):

Nazwisko:

Imię (imiona):

Data urodzenia:

d

d

m

m

r

r

r

r

Numer PESEL:

w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Adres korespondencyjny (wypełnić drukowanymi literami):

miejscowość:

ulica i numer domu:

kod pocztowy i poczta:

–

nr telefonu:

Adres poczty elektronicznej

Deklaruję przystąpienie do egzaminu zawodowego w terminie głównym*

*0 w sesji Zima (deklarację składa się do 15 września 20… r.)

0 w sesji Lato (deklarację składa się do 7 lutego 20… r.)

w kwalifikacji

.

symbol kwalifikacji zgodny z podstawą programową szkolnictwa zbranżowego

nazwa kwalifikacji

wyodrębnionej w zawodzie

symbol cyfrowy zawodu

nazwa zawodu

Do egzaminu będę przystępować*

0 po raz pierwszy            0 po raz kolejny w części pisemnej           0 po raz kolejny w części praktycznej

Ubiegam się o dostosowanie warunków egzaminu*   TAK  /   NIE

Do deklaracji dołączam*:

0  Orzeczenie/opinię publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku występowania dysfunkcji)

0 Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza^* (w przypadku choroby lub niesprawności czasowej)

0 Świadectwo ukończenia szkoły

*właściwe zaznaczyć	………………………………………………..              czytelny podpis
Potwierdzam przyjęcie deklaracji   …………………………………………………. Pieczęć szkoły	……………………………………………….                             data, czytelny podpis osoby przyjmującej

 

i

Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w zakresie przeprowadzania egzaminu zawodowego, zgodnie z przepisami ustawy o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie, został spełniony poprzez zamieszczenie klauzuli informacyjnej na stronie internetowej właściwej okręgowej komisji egzaminacyjnej.