Deklaracja przystąpienia do egzaminu zawodowego 2021

Uwaga: deklaracja dotyczy egzaminu w jednej kwalifikacji, osoba przystępująca do egzaminu w więcej niż jednej kwalifikacji wypełnia deklarację dla każdej kwalifikacji osobno

jestem 0  uczniem 0 słuchaczem 0 absolwentem

 

               
miejscowość, data d d m m r r r r
Dane osobowe ucznia/słuchacza/absolwenta (wypełnić drukowanymi literami):    
Nazwisko:                                              
                                             
Imię (imiona):                                              
                                             
Data urodzenia:                              
d d m m r r r r                              
Numer PESEL:                                              
                                             
 w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Adres korespondencyjny (wypełnić drukowanymi literami):    
miejscowość:                                              
                                             
ulica i numer domu:                                              
                                             
kod pocztowy i poczta:                                            
                                             
nr telefonu:                                              
Adres poczty elektronicznej  

Deklaruję przystąpienie do egzaminu zawodowego w terminie głównym*

*0 w sesji Zima (deklarację składa się do 15 września 20… r.)

0 w sesji Lato (deklarację składa się do 7 lutego 20… r.)

w kwalifikacji

.
symbol kwalifikacji zgodny
z podstawą programową szkolnictwa zbranżowego
 
nazwa kwalifikacji
wyodrębnionej w zawodzie
             
  symbol cyfrowy zawodu nazwa zawodu

Do egzaminu będę przystępować*

0 po raz pierwszy            0 po raz kolejny w części pisemnej           0 po raz kolejny w części praktycznej

Ubiegam się o dostosowanie warunków egzaminu*   TAK  /   NIE

Do deklaracji dołączam*:

0  Orzeczenie/opinię publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku występowania dysfunkcji)

0 Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza* (w przypadku choroby lub niesprawności czasowej)

0 Świadectwo ukończenia szkoły

*właściwe zaznaczyć  

………………………………………………..

             czytelny podpis

    Potwierdzam przyjęcie deklaracji

 

………………………………………………….

Pieczęć szkoły

 

 

 

……………………………………………….

                            data, czytelny podpis osoby przyjmującej

 

 

i Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w zakresie przeprowadzania egzaminu zawodowego, zgodnie z przepisami ustawy o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie, został spełniony poprzez zamieszczenie klauzuli informacyjnej na stronie internetowej właściwej okręgowej komisji egzaminacyjnej.

 

Skip to content